Zgłoszenie działania niepożądanego

Jeżeli chciałbyś zgłosić niepożądane działanie naszego leku, skontaktuj się z Działem Nadzoru
nad bezpieczeństwem farmakoterapii.

Wybierz poniżej formę, w jakiej chcesz wypełnić zgłoszenie.

W celu uzyskania porady medycznej należy jak najszybciej zgłosić się do fachowego pracownika służby medycznej

Send online report
Download report form
1
2
3

1. Online report

2. Data of the patient who experienced adverse reaction

Sex

Pregnancy and breast-feeding

Pregnancy

Breast-feeding

Please describe observed adverse reactions

Suspected drug information

Trade name
Dose
Indications
Therapy dates (from/to)

Did reaction abate after stopping drug?

Did reaction abate after dose reduction?

Did reaction reappear after reintrodducing drug?

Did the patient take this drug previously?

If "yes", did the same reaction appear?

Did the same reaction appear after another drug intake?

Did patient develop the same reaction regardless of drug use?

Please specify other concomitant medications and dates of administration (from/to)

Trade name
Dose
Therapy dates (from/to)

Other relevant information(diseases, medical procedures, drugs, allergies, earlier symptoms, laboratory test results, diagnostic test results, past medical history, etc.)

Informujemy, że Administratorem danych osobowych zbieranych za pośrednictwem formularza zgłoszenia działań niepożądanych jest Biofarm Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Wałbrzyska 13, 60 – 198 Poznań, NIP 7780021575, REGON 008029300, KRS 0000120050 (dalej Administrator).

Państwa dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu monitorowania bezpieczeństwa farmakoterapii produktów leczniczych produkowanych przez Administratora.

Mają Państwo prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu. Przysługuje Państwo również prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych osobowych.

Pełne informacje dotycząca przetwarzania danych dostępna są w Polityce Prywatności.

Report sent

Error occured, report has not been sent