Zgłoszenie działania niepożądanego

Jeżeli chciałbyś zgłosić niepożądane działanie naszego leku, skontaktuj się z Działem Nadzoru
nad bezpieczeństwem farmakoterapii.

Wybierz poniżej formę, w jakiej chcesz wypełnić zgłoszenie.

W celu uzyskania porady medycznej należy jak najszybciej zgłosić się do fachowego pracownika służby medycznej

Wyślij zgłoszenie online
Pobierz formularz zgłoszenia
1
2
3

1. Zgłoszenie online:

2. Dane osoby, u której wystąpiło działanie niepożądane:

Płeć

Ciąża oraz karmienie piersią

Ciąża

KARMIENIE PIERSIĄ

Proszę opisać działanie niepożądane:

Proszę podać informacje o lekach podejrzanych o spowodowanie działania niepożądanego

Nazwa
Dawka
Wskazanie
Czas stosowania

Czy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podawania leku?

Czy działanie niepożądane stąpiło po zmniejszeniu dawki leku?

Czy działanie niepożądane wystąpiło po ponownym podaniu leku?

Czy pacjent przyjmował lek wcześniej?

Jeżeli tak, to czy wystąpiła ta sama reakcja?

Czy u pacjenta wystąpiła podobna reakcja po innym leku?

Czy u pacjenta wystąpiła podobna reakcja niezależnie od przyjmowania leku?

Proszę o podanie nazw innych leków stosowanych równocześnie, wraz z datami rozpoczęcia i zakończenia ich podawania

Nazwa
Dawka
Czas stosowania

Inne istotne informacje (choroby, zabiegi medyczne, używki, alergie, objawy występujące wcześniej, wyniki badań laboratoryjnych, diagnostycznych, leki przyjmowane wcześniej itp.)

Informujemy, że Administratorem danych osobowych zbieranych za pośrednictwem formularza zgłoszenia działań niepożądanych jest Biofarm Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Wałbrzyska 13, 60 – 198 Poznań, NIP 7780021575, REGON 008029300, KRS 0000120050 (dalej Administrator).

Państwa dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu monitorowania bezpieczeństwa farmakoterapii produktów leczniczych produkowanych przez Administratora.

Mają Państwo prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu. Przysługuje Państwo również prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych osobowych.

Pełne informacje dotycząca przetwarzania danych dostępna są w Polityce Prywatności.

Zgłoszenie zostało wysłane

Wystąpił błąd. Zgłoszenie nie zostało wysłane.